银河国际galaxy网站“内膜增生不需要宫腔镜检查的，用药让它脱落就行，吃完药停药没来月经，不脱就换药，换药去加量，时间用长一点，然后脱掉就行了。宫腔镜检查没有太大意义，退费！”

　　子宫内膜增生到底该不该做宫腔镜呢？子宫内膜增生，该如何规范处理？今天我们就和大家聊一下这个问题。

　　子宫内膜厚是否做宫腔镜检查，取决于患者的年龄以及是否有症状，还有近期治疗的情况。

　　一般来说，如果是对于年轻的女性，发现了子宫内膜增厚，如果没有明显的症状，通常一般可以考虑观察，对于持续的子宫内膜增厚，必要的情况下，可以采用地屈孕酮或者是孕酮撤退。在来月经之后复查子宫内膜的情况，但是如果是对于有明显症状的女性，比如像的不规则出血或者是月经量的明显增多，如果同时伴有子宫内膜增厚，需要考虑积极的进行宫腔镜检查。必要的情况下，在宫腔镜的指导下进行活检或者是刮宫送病理检查，来明确子宫内膜是否有病变。

　　对于年龄相对较大的女性，尤其是绝经之后的女性，如果发现子宫内膜增厚往往建议积极的进行宫腔镜检查。因为对于绝经之后的女性，由于激素水平的降低，正常情况下，子宫内膜应该是比较薄的。如果这时候出现的子宫内膜增厚，需要考虑有出现子宫内膜病变的可能性。所以对于绝经之后的女性，如果出现子宫内膜增厚往往需要更积极的进行宫腔镜检查。

　　子宫内膜增生定义为子宫内膜增生程度超出正常增生范畴，分为子宫内膜增生不伴非典型性和子宫内膜非典型增生。

　　子宫内膜增生的高危因素可分为：生殖相关因素，如排卵功能障碍、多囊卵巢综合征、未育或不孕、初潮早或绝经晚、绝经过渡期等；医源性因素，如长期应用无孕激素拮抗的雌激素或他莫昔芬；代谢相关疾病，如肥胖、糖尿病、高血压等；分泌激素的肿瘤，如卵巢性索间质肿瘤等；遗传因素，如Lynch综合征在内的遗传性子宫内膜癌。

　　异常子宫出血是子宫内膜增生最常见的临床表现，绝经前患者主要表现为月经周期频率、规律性、经量和经期的改变，以及月经间期出血；绝经患者表现为绝经后出血。临床评估应常规进行包括妇科检查在内的系统性身体检查以充分评估。身体检查可能无异常发现，也可能发现代谢异常相关的表现，如体质指数（body mass index，BMI）升高以及多囊卵巢综合征特征。

　　1. 影像学检查：经超声检查是评估子宫内膜增生首选的影像学检查方法；对无性生活的女性推荐经直肠超声检查。超声检查发现的绝经后子宫内膜增厚与子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加有关。对于绝经后流血的妇女，子宫内膜厚度4mm者需进一步评估；对于服用他莫昔芬的女性，建议密切关注子宫内膜厚度的变化。超声检查提示的子宫内膜过度增厚且回声不均匀、药物治疗效果不显著者，可能存在其他子宫内膜病变的风险。其他超声检查方法还包括超声造影、三维超声、实时剪切波弹性成像等，但这些方法目前不能替代经超声或经直肠超声检查。

　　弥散加权磁共振成像检查有助于鉴别浸润性癌，具有评估子宫内膜增生和其他子宫内膜病变的潜力，可作为子宫内膜非典型增生保守治疗后随访监测的手段。尚无研究评估CT检查在子宫内膜增生保守治疗中的应用。

　　2. 子宫内膜活检：可疑子宫内膜病变时应进行子宫内膜组织活检以明确诊断。诊断性刮宫、宫腔镜下定位活检是传统的活检方法，负压吸取活检等子宫内膜微量组织病理检查方法也具有较高的准确率。子宫内膜细胞学检查具有筛查子宫内膜病变和辅助诊断的作用，但不能代替组织学病理检查。

　　3. 宫腔镜检查及宫腔镜下的子宫内膜活检：宫腔镜检查是一种安全、微创、可提供满意宫腔评估的内镜技术，可对子宫内膜进行直接观察和定位活检，是评估子宫内膜病变的有效方法。宫腔镜下子宫内膜形态学评估需考虑子宫内膜不均匀增厚、血管异常表现、腺体囊性扩张和腺管口结构改变等方面。

　　临床医师应该通过多种途径为患者提供充分的咨询、教育和可能的治疗选择，如切除分泌性激素的卵巢肿瘤、体重管理、治疗和控制代谢性疾病、遗传性肿瘤咨询等。

　　对于存在明确高危因素的患者（如医源性因素、代谢性疾病等），如果没有明确症状并能够去除这些高危因素，可考虑期待观察并严密随访［33‑34］。但期待观察期间存在病变持续甚至进展的风险，故并不作为首选方案。期待观察的时间没有明确推荐。若观察期间病变未能缓解或出现异常子宫出血、绝经后出血的情况，应考虑其他治疗方案。

　　孕激素是子宫内膜增生不伴非典型性药物治疗的首选药物。与期待观察相比，孕激素治疗有更高的缓解率，能够降低病变进展为恶性肿瘤的风险及切除子宫的风险［33‑35］。

　　1. 左炔诺孕酮宫内缓释系统：与口服孕激素相比 ， 左炔诺孕酮宫内缓释系统（levonorgestrel‑releasing intrauterine system，LNG‑IUS）对子宫内膜增生不伴非典型性的缓解率更高（分别为 85%~92%、72%）、复发率更低（分别为12.7%、28.3%）、不良事件更少［3‑4，36‑37］，是孕激素治疗的一线方案［荟萃分析证据等级 1-，随机对照临床试验（randomized controlled trial，RCT）证据等级2+］。不接受或不适合 LNG‑IUS 的患者可考虑其他孕激素治疗。放置 LNG‑IUS 后子宫内膜病理评估可采用诊刮、子宫内膜吸取活检或宫腔镜下定位活检［7］等，后两种操作中无需取出LNG‑IUS。

　　2. 口服孕激素：口服孕激素包括连续治疗和后半周期治疗两种方案，其治疗后子宫内膜增生的完全缓解率相似，为70%~80%［38‑39］。连续治疗为每天服用药物；后半周期治疗从月经周期第11~16天开始，每个周期用药时间为12~14 d。连续治疗和后半周期治疗的每天药物剂量及治疗周期数相同。具体方案包括：醋酸甲羟孕酮10~20mg/d［40］，醋酸甲地孕酮40 mg/d［41］，地屈孕酮20mg/d［42］，炔诺酮15mg/d［43‑44］。

　　对口服孕激素治疗无效的患者，应进一步评估子宫内膜、排除更严重病变，并在知情讨论的基础上考虑手术治疗，或使用大剂量高效孕激素治疗。孕激素治疗方案参考后述的子宫内膜非典型增生的治疗。

　　3. 其他药物：其他可供选择的药物包括复方口服避孕药［45］、芳香酶抑制剂［46］、释放激素激动剂（gonadotropin‑releasing hormone agonist，GnRH‑a）［47］等。但目前缺少高质量证据证实上述药物的有效性，应该向患者说明这些药物均为试验性或超适应证的用法。

　　4. 药物治疗时间和随访：口服孕激素应至少使用3~6个月，LNG‑IUS则可长期使用、定期更换。治疗期间建议每6个月行超声检查和子宫内膜病理检查以评估疗效［1，48］。连续2次、间隔6个月的组织学病理检查均无异常发现时，可考虑终止子宫内膜病理评估。如药物治疗6个月仍未获得完全缓解，可在充分知情的基础上决定是否继续当前治疗［49］。如药物治疗12个月仍未获得完全缓解，应考虑改用其他治疗方案［48］。

　　子宫全切除术是子宫内膜增生不伴非典型性最常用的手术方案［3］。手术指征包括：随访中进展为子宫内膜非典型增生或子宫内膜癌；药物治疗12个月后仍未获得完全缓解；药物规范治疗后复发、不愿再接受药物治疗；治疗后仍有持续异常子宫出血；拒绝随访或药物治疗等［9，49］。

　　原则上不推荐子宫内膜去除术治疗子宫内膜增生，因子宫内膜去除术可能造成宫腔广泛粘连，导致无法及时发现子宫内膜病变进展、延误治疗［50‑52］。如患者无法耐受药物治疗及手术治疗，并有条件接受严密随访，在多学科团队全面评估后，可谨慎选择子宫内膜去除术，术前应向患者交代手术风险及利弊，术后密切随访。

　　子宫内膜增生不伴非典型性获得完全缓解后应长期随访。建议每年至少随访1次，随访内容包括临床症状和体征评估、身体检查、超声检查等，必要时进行子宫内膜组织病理评估。对于子宫内膜增生潜在病因未能完全去除的患者，应警惕疾病复发甚至进展的风险。

　　子宫内膜增生不伴非典型性在保守治疗后应提供预防复发的指导和措施［37］。应指导患者调整生活方式以去除导致子宫内膜增生的潜在病因，如控制BMI至合理范围。对无生育要求的妇女，可考虑长期放置 LNG‑IUS 保护子宫内膜［37，53］；口服孕激素和复方口服避孕药也是可选择的预防手段［54］。

　　[1] 全国卫生产业企业管理协会妇幼健康产业分会生殖内分泌学组. 中国子宫内膜增生诊疗共识 [J]. 生殖医学杂志,2017,26(10):957-960.

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